Bệnh án thoái hóa đốt sống cổ là một tài liệu không thể thiếu trước khi tiến hành điều trị. Tuy nhiên, rất nhiều người bệnh đang không hiểu bệnh án là gì? Tầm quan trọng và những ích lợi của hồ sơ bệnh án ra sao? Để hiểu rõ hơn về những vấn đề này, hãy cùng chúng tôi tham khảo nội dung bài viết sau.
Bệnh án thoái hóa đốt sống cổ là gì?
Bệnh án gồm một bộ hồ sơ ghi chép lại toàn bộ quá trình điều trị tại các trung tâm y tế. Tất cả các loại bệnh án đều có công dụng và cách ghi chép giống nhau. Trong hồ sơ bệnh án sẽ ghi chép thông tin người bệnh, triệu chứng, thuốc điều trị, nguyên nhân gây nên bệnh, kết quả xét nghiệm, lịch theo dõi, lịch tái khám,….
Hiện nay, những cơ sở Tây y và Đông y đều sử dụng bệnh án để lưu trữ quá trình điều trị của người bệnh. Mỗi một người bệnh có thể được ghi một hồ sơ bệnh án hoặc sở hữu hai bệnh án Tây y, Đông y đồng thời.
Nhờ có hồ sơ bệnh án, việc theo dõi điều trị được trở nên chính xác và rõ ràng. Ngoài ra, liệu trình của khóa điều trị sẽ được định trước trong bệnh án. Nhờ đó, cả bác sĩ và người bệnh đều có thể quan sát được tính hiệu quả của việc điều trị. Từ đó, các bác sĩ sẽ thay đổi và điều chỉnh các phương pháp sao cho phù hợp và hiệu quả nhất.
Hồ sơ này sẽ được lưu giữ tại bệnh viện trong thời gian dài để làm phương án dự phòng khi có sự kiện cần xem lại chúng. Sau khi điều trị xong, nếu bệnh có tái phát các bác sĩ sẽ xem lại hồ sơ bệnh án để tìm hiểu nguyên nhân. Thêm vào đó, dựa vào đợt điều trị trước, các bác sĩ sẽ lọc ra những phương pháp hữu hiệu nhất cho người bệnh.
Nhìn chung, hồ sơ bệnh án giúp các bác sĩ không bị nhầm lẫn giữa rất nhiều bệnh nhân điều trị thoái hóa cột sống. Thêm vào đó, hồ sơ bệnh án như một khung thời gian điều trị, chúng giám sát và thúc đẩy quá trình hồi phục diễn ra nhanh hơn.
Mẫu bệnh án thoái hóa đốt sống cổ
Người ghi chép bệnh án không phải là người bệnh, chỉ các bác sĩ mới có đủ thẩm quyền này. Những bác sĩ phải có chuyên môn và đã được học về cách sử dụng hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống cổ. Để có thể tiến hành ghi chép chính xác nhất, người bệnh cần phối hợp với bác sĩ thực hiện một số xét nghiệm, kiểm tra lâm sàng, cận lâm sàng.
Sau khi đã hoàn thành hồ sơ bệnh án, các bác sĩ sẽ đưa ra kết luận và cách chữa trị. Sau đó, bạn có thể trao đổi thêm về những vấn đề mà mình đang thắc mắc, ví dụ như thoái hoá đốt sống cổ có nên nằm gối không? Do mỗi mức độ bệnh phải dùng một loại gối chuyên dụng riêng để hỗ trợ quá trình điều trị bệnh.
Dưới đây là một mẫu hồ sơ bệnh án của loại bệnh này.
Phần hành chính
- Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn A.
- Ngày sinh: 03/03/1973.
- Giới tính: Nam.
- Nghề nghiệp: Công nhân.
- Địa chỉ: 223 Đường Yên Lãng, Quận Đống Đa, Tp Hà Nội.
- Ngày khám bệnh: 20/06/2020.
- Ngày lập hồ sơ bệnh án: 20/06/2020.
Phần bệnh sử
Nguyên nhân nhập viện
Đau nhức ở toàn bộ vùng gáy, không thể cử động cổ, lực cánh tay hơi yếu.
Diễn biến triệu chứng
Từ đầu tháng 4, người bệnh xuất hiện triệu chứng mỏi ê ẩm tại gáy, ấn mạnh vào cổ thấy đau nhức khó chịu. Cơn đau làm người bệnh trằn trọc, khó đi vào giấc ngủ. Thỉnh thoảng, sau khi ngủ dậy, cổ bị cứng, không thể vận động linh hoạt.
Sau 2 tháng, tình trạng bệnh phát triển nặng, người bệnh cảm thấy đau nhói mỗi khi cử động cổ. Thời gian xuất hiện tình trạng cứng cổ nhiều hơn. Do đó, người bệnh tiến hành khám và nhập viện điều trị.
Tiền sử bệnh
Bệnh nhân và gia đình chưa từng mắc các bệnh về xương khớp.
Kết quả khám bệnh
Toàn thân
Cao 170cm, nặng 72 kg.
Tinh thần tỉnh táo, thể trạng bình thường, màu da hơi sậm, lòng bàn tay hồng hào đầy đặn.
Toàn bộ cơ thể không có dấu hiệu phù, không bị to tuyến giáp.
Mạch 82 lần/phút, huyết áp 121/70 mmHg, hơi thể đều đặn.
Bộ phận
- Hệ xương khớp.
Nhiệt độ cơ thể 37,3 độ C, vận động cổ và tay khó khăn, thường xuyên bị cứng khớp, không thể ngồi xổm hoặc nắm bàn tay.
Khi nhấn vào cổ có cảm giác đau dữ dội, chưa có dấu hiệu teo cơ
- Hệ tuần hoàn.
Mỏm tim nằm tại giữa đòn cái của sườn 4-5. Các chỉ số T1, T2 đều rõ.
- Hệ hô hấp.
Lồng ngực hít thở bình thường, số lần thở 18-22 lần/phút. Nhịp thở không phát ra tiếng ồn và không chứa Rales.
- Hệ tiêu hoá.
Bụng mềm không chướng, tiêu hoá tốt.
- Hệ bài tiết.
Hố thận bình thường, không sưng, kiểm soát được tiểu tiện, không bị rát hoặc buốt, nước tiểu có màu vàng.
- Hệ thần kinh.
Tinh thần minh mẫn, nhận thức tốt, khám sọ không thấy có bất thường. Phản xạ tốt, tay hơi run, chân đi lại bình thường.
Xét nghiệm
Người bệnh cần thực hiện chụp X-quang, kiểm tra tầm vận động. Nhận thấy hoạt động của cổ không được ổn định. Các tư thế cúi gập của lưng vẫn bình thường.
Kết luận bệnh: Thoái hoá đốt sống cổ.
Tóm tắt bệnh án
Anh A, 47 tuổi làm nghề công nhân chưa từng mắc bệnh về xương khớp. Cách đây 2 tháng anh có dấu hiệu bị đau mỏi, việc cử động cổ trở nên khó khăn. Sau 2 tháng, các triệu chứng đã chuyển biến nặng, người bệnh đau đớn dữ dội.
Chẩn đoán: Thoái hoá cột sống cổ.
Trên đây là những thông tin cần thiết giúp bạn hiểu rõ hơn về bệnh án thoái hoá đốt sống cổ. Đây là một công cụ không thể thiếu trong quá trình điều trị. Vì vậy, người bệnh cần hợp tác nhiệt tình với bác sĩ thực hiện kê khai và xét nghiệm để có một hồ sơ chính xác nhất.